Príspevok na zuby: Čo vám poisťovňa preplatí a čo nie
Príspevok na zuby je obľúbený benefit, ktorý od roku 2021 budú svojim poistencom preplácať všetky zdravotné poisťovne. POISTOVNE.sk zisťovali, na aké výkony ho poistenci môžu využiť a čo si musia uhradiť z vlastného vrecka.
Na Slovensku pôsobia tri zdravotné poisťovne, ktoré bojujú o klientov rôznymi výhodami nad rámec zákona. Preplácanie zákrokov u zubárov nad rámec zákona je jedna z nich. Poisťovne však nepreplatia celé zákroky, uhradia u zubára len časť, zvyšok zatiahne pacient.
Finančné príspevky v rámci benefitu na zuby sa vo všetkých troch poisťovniach vzťahujú na doplatky za stomatologické výkony, ktoré sú zo zákona čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia.
Rozsah úhrady výkonov určuje nariadenie vlády spred 16 rokov s prílohou, v ktorej je uvedené, ktoré výkony sú plne a ktoré čiastočne hradené zdravotnou poisťovňou. Podklady na to pripravuje ministerstvo zdravotníctva, a ceny sú nastavené podľa Katalógu výkonov a bodov, ktorý sa priebežne aktualizuje.
Poisťovňa pacientovi bežne preplatí napríklad prvú pomoc pri bolestiach zubov, preventívnu prehliadku, zubné výplne zo štandardných materiálov, odstránenie kazu, RTG vyšetrenie či vyťahovanie zuba. To všetko len za predpokladu, že pacient v minulom roku absolvoval preventívnu prehliadku.
Union zdravotná poisťovňa najčastejšie hradí výplne koruniek a koreňových systémov zubov, ošetrenie zápalov ďasien, ťahanie zubov, ale aj odstraňovanie zubného kameňa.
Naopak, poisťovne zvyčajne zamietajú výkony nehradené z verejného zdravotného poistenia ako napríklad nadštandardné kozmetické úpravy zubov či strojček na zuby z drahších materiálov.
Za „štandard“ je možné považovať napríklad amalgámovú plombu, hoci ani tú celú poisťovňa nepreplatí. Zubári však tvrdia, že ručne miešaný amalgám už na Slovensku takmer nikto nerobí. Obsahuje ortuť, ktorá je toxická, preto lekári uprednostňujú biele plomby.
Keď chce pacient bielu plombu, čo je estetickejšie, za to si už musí priplatiť. Je to nadštandard. Poisťovne preplácajú biele plomby len čiastočne a aj to len na predné zuby po trojky. Za zadné si opäť človek musí priplácať.
Výška doplatku je v ambulanciách rôzna a zvyčajne sa ráta podľa ceny jednej minúty v ambulancii. V tom je zahrnutá réžia, mzdy, materiály, marža, prístroje, servis. Zákon určuje, že cenník výkonov aj výška doplakov musí byť v stomatologickej ambulancii povinne zverejnená v čakárni na viditeľnom mieste alebo na webovej stránke.
Doplatok za plombovanie si pacient môže žiadať od poisťovne späť v rámci benefitu na zuby. V Unione môže poistenec využiť príspevok na zuby na všetky bežné ošetrenia u zubára, napríklad na plombovanie, zubné korunky, mostíky, ošetrenia koreňových kanálikov alebo aj na dentálnu hygienu.
„Pri výplniach zubov je možné doplatky preplácať cez Peňaženku zdravia bez ohľadu na to, aký materiál je pri výplniach použitý a kde sa výplň urobí,“ potvrdzuje M.Neumann, hovorca VšZP.
Poisťovne tiež preplácajú anestézu mezokainom, ale ten lepší zubári nepoužívajú. Majú drahšie anestetikum za 12 eur, z ktorého im poisťovňa preplatí okolo 5 eur. Zvyšok si opäť musí hradiť pacient. „Anestéza je hradená momentálne v cene 5,64 eura. Určenie výšky doplatkov za anestetiká nie je v kompetencii zdravotnej poisťovne,“ vysvetľuje Matej Štepianský, hovorca poisťovne Dôvera.
Anestézy pri zubných výplniach sú v Dôvere aj najčastejšie zamietané, keďže tie nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia.
Možnosť čerpať príspevok na anestézu ponúka VšZP v rámci Peňaženky zdravia pri každom stomatologickom zákroku.
Poisťovne čiastočne uhradia napríklad odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov, ale aj odstránenie zubných povlakov.
Zvyčajne ide o komplex výkonov, preto nie je možné určiť presnú periodicitu ani cenu liečby. Pri použití nadštandardných materiálov, nástrojov, prístrojov si poistenec dopláca za nadštandardné prevedenie. Na ošetrenie paradentózy môžete využiť benefit na zuby.
Ak si túto chorobu ďasien pacient lieči u špecialistu, ktorý nemá zmluvu s poisťovňami, hradí si ju sám.
Pri zubnej protéze a strojčeku na zuby platí, že každý má nárok na ich preplatenie, ale záleží na veku a opakovaná úhrada nie je vždy možná. Cena za fixný aparát sa odvíja od diagnózy pacienta.
Strojček preplácajú poisťovne najmä deťom do 18 roku. Dospelý pacient si už musí platiť jeho plnú cenu. Ak je liečba neúspešná a treba ju zopakovať, môžu v odôvodnených prípadoch poisťovne preplatiť strojček ešte raz. „Cena čeľustno-ortopedickej liečby nie je stanovená vopred, závisí od typu výkonov a dĺžky liečby. V prípade udelenia výnimky revíznym lekárom sa liečba predĺži o presne stanovené obdobie, jedná sa o pokračovanie v pôvodnej liečbe,“ vysvetľuje Beáta Dupaľová Ksenzsighová, hovorkyňa Unionu.
V rámci benefitu peňaženky zdravia od Všzp môžu deti do 18 rokov čerpať príspevok na čeľustnoortopedické výkony.
Union zdravotná poisťovňa štandardne prepláca snímateľnú protézu sumou 119,5 eur, ale len každé tri roky. Štandardné snímateľné náhrady sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia, fixné náhrady (korunky, mostíky) sú hradené len čiastočne.
Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva
Finančné príspevky v rámci benefitu na zuby sa vo všetkých troch poisťovniach vzťahujú na doplatky za stomatologické výkony, ktoré sú zo zákona čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia.
Rozsah úhrady výkonov určuje nariadenie vlády spred 16 rokov s prílohou, v ktorej je uvedené, ktoré výkony sú plne a ktoré čiastočne hradené zdravotnou poisťovňou. Podklady na to pripravuje ministerstvo zdravotníctva, a ceny sú nastavené podľa Katalógu výkonov a bodov, ktorý sa priebežne aktualizuje.
- Zoznam zdravotných poisťovní a presuny poistencov
- Ponuka benefitov zdravotných poisťovní na rok 2021
- Ako zmeniť poisťovňu? Jednoduchý návod ako nato
Čo sa bežne uhrádza a čo už nie
Pozrime sa teda na najčastejšie zubné úkony a ako sú poisťovňami preplácané v rámci ich benefitov na zuby.Poisťovňa pacientovi bežne preplatí napríklad prvú pomoc pri bolestiach zubov, preventívnu prehliadku, zubné výplne zo štandardných materiálov, odstránenie kazu, RTG vyšetrenie či vyťahovanie zuba. To všetko len za predpokladu, že pacient v minulom roku absolvoval preventívnu prehliadku.
Union zdravotná poisťovňa najčastejšie hradí výplne koruniek a koreňových systémov zubov, ošetrenie zápalov ďasien, ťahanie zubov, ale aj odstraňovanie zubného kameňa.
Naopak, poisťovne zvyčajne zamietajú výkony nehradené z verejného zdravotného poistenia ako napríklad nadštandardné kozmetické úpravy zubov či strojček na zuby z drahších materiálov.
Plombovanie zubov
Asi najbežnejší úkon u zubára je plombovanie zuba. Tu platí, že časť z tohto zákroku zaplatí za pacienta poisťovňa, ale drahšie biele plomby si musí pacient doplácať.Za „štandard“ je možné považovať napríklad amalgámovú plombu, hoci ani tú celú poisťovňa nepreplatí. Zubári však tvrdia, že ručne miešaný amalgám už na Slovensku takmer nikto nerobí. Obsahuje ortuť, ktorá je toxická, preto lekári uprednostňujú biele plomby.
Keď chce pacient bielu plombu, čo je estetickejšie, za to si už musí priplatiť. Je to nadštandard. Poisťovne preplácajú biele plomby len čiastočne a aj to len na predné zuby po trojky. Za zadné si opäť človek musí priplácať.
- Zdravotné poisťovne lákajú na benefity. Pozor si dajte na podmienky.
- Prieskum: 83% Slovákov chce mať možnosť vybrať si zdravotnú poisťovňu
- Aký je rozdiel medzi PCR testom a testom na protilátky COVID-19?
Výška doplatku je v ambulanciách rôzna a zvyčajne sa ráta podľa ceny jednej minúty v ambulancii. V tom je zahrnutá réžia, mzdy, materiály, marža, prístroje, servis. Zákon určuje, že cenník výkonov aj výška doplakov musí byť v stomatologickej ambulancii povinne zverejnená v čakárni na viditeľnom mieste alebo na webovej stránke.
Doplatok za plombovanie si pacient môže žiadať od poisťovne späť v rámci benefitu na zuby. V Unione môže poistenec využiť príspevok na zuby na všetky bežné ošetrenia u zubára, napríklad na plombovanie, zubné korunky, mostíky, ošetrenia koreňových kanálikov alebo aj na dentálnu hygienu.
„Pri výplniach zubov je možné doplatky preplácať cez Peňaženku zdravia bez ohľadu na to, aký materiál je pri výplniach použitý a kde sa výplň urobí,“ potvrdzuje M.Neumann, hovorca VšZP.
Ťahanie zuba a anastéza
Každá poisťovňa má svoje tabuľky a body za výkony a uhrádza podľa nich časť výkonov. Niektorá preplatí za vytiahnutie zuba viac iná menej, ale sumy sú podľa zubárov podobné. Z benefitov na zuby môže byť extrakcia hradená.Poisťovne tiež preplácajú anestézu mezokainom, ale ten lepší zubári nepoužívajú. Majú drahšie anestetikum za 12 eur, z ktorého im poisťovňa preplatí okolo 5 eur. Zvyšok si opäť musí hradiť pacient. „Anestéza je hradená momentálne v cene 5,64 eura. Určenie výšky doplatkov za anestetiká nie je v kompetencii zdravotnej poisťovne,“ vysvetľuje Matej Štepianský, hovorca poisťovne Dôvera.
Anestézy pri zubných výplniach sú v Dôvere aj najčastejšie zamietané, keďže tie nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia.
Možnosť čerpať príspevok na anestézu ponúka VšZP v rámci Peňaženky zdravia pri každom stomatologickom zákroku.
Odstránenie zubného kameňa/ zubná hygiena
Pri zubnej hygiene poisťovne preplatia len základnú hygienu a aj to len niekoľkokrát ročne a s istým limitom. Podľa katalógu výkonov je z verejného zdravotného poistenia hradená dvakrát v roku. Poisťovne v rámci benefitov pridávajú na zubnú hygienu peniaze navyše a aj viackrát do roka.Poisťovne čiastočne uhradia napríklad odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov, ale aj odstránenie zubných povlakov.
Paradentóza
Poisťovne v rámci verejného zdravotného poistenia preplácajú aj komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie alebo celkové vyartikulovanie chrupu.Zvyčajne ide o komplex výkonov, preto nie je možné určiť presnú periodicitu ani cenu liečby. Pri použití nadštandardných materiálov, nástrojov, prístrojov si poistenec dopláca za nadštandardné prevedenie. Na ošetrenie paradentózy môžete využiť benefit na zuby.
Ak si túto chorobu ďasien pacient lieči u špecialistu, ktorý nemá zmluvu s poisťovňami, hradí si ju sám.
Protéza a strojček
Poisťovne bežne preplácajú komplexné stomatoprotetické vyšetrenie, ale aj stiahnutie korunky.Pri zubnej protéze a strojčeku na zuby platí, že každý má nárok na ich preplatenie, ale záleží na veku a opakovaná úhrada nie je vždy možná. Cena za fixný aparát sa odvíja od diagnózy pacienta.
Strojček preplácajú poisťovne najmä deťom do 18 roku. Dospelý pacient si už musí platiť jeho plnú cenu. Ak je liečba neúspešná a treba ju zopakovať, môžu v odôvodnených prípadoch poisťovne preplatiť strojček ešte raz. „Cena čeľustno-ortopedickej liečby nie je stanovená vopred, závisí od typu výkonov a dĺžky liečby. V prípade udelenia výnimky revíznym lekárom sa liečba predĺži o presne stanovené obdobie, jedná sa o pokračovanie v pôvodnej liečbe,“ vysvetľuje Beáta Dupaľová Ksenzsighová, hovorkyňa Unionu.
V rámci benefitu peňaženky zdravia od Všzp môžu deti do 18 rokov čerpať príspevok na čeľustnoortopedické výkony.
Union zdravotná poisťovňa štandardne prepláca snímateľnú protézu sumou 119,5 eur, ale len každé tri roky. Štandardné snímateľné náhrady sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia, fixné náhrady (korunky, mostíky) sú hradené len čiastočne.
Čo preplatí poisťovňa u zubára
| Plne prepláca: preventívne prehliadky akútne zákroky ako trhanie zubov RTG vyšetrenia niektoré chirurgické výkony |
Čiastočne uhrádza: bielu plombu anestézu výplň koreňových kanálikov niektoré parodontologické výkony fixné zubné náhrady zubné mostíky a korunky výkony čeľustnej ortopédie. |
