V poisťovni si overujte úkony lekárov, lebo môžu podvádzať
V zdravotnej poisťovni si pravidelne overujete aké úkony vám účtujú lekári. Vyhnete sa prekvapeniam, že si za vás účtujú peniaze aj keď vás vôbec nevyšetrovali.
Obrátil sa na nás čitateľ, ktorého prekvapilo, že ho jeho dlhoročná obvodná lekárka odmietla vyšetriť, pretože zistila, že už dva roky nie je jej pacient.
Lekárka sa to dozvedela tak, že jej prišlo oznámenie z Union zdravotnej poisťovne, ktorá jej odobrala peniaze za kapitáciu na tohto pacienta za posledný rok a pol, pretože je nahlásený u iného lekára.
Zadajte otázku do novej poradne o 2. dôchodkovom pilieri |
„Tu platí pravidlo, že zdravotná poisťovňa nehradí výkony u pacienta, ktorého lekár nekapituje s výnimkou akútnej neodkladnej starostlivosti,“ vysvetľuje Judita Smatanová, hovorkyňa Union zdravotnej poisťovne.
Prekvapený pacient si overoval svoj poistný vzťah v Union zdravotnej poisťovni a zistil, že tento iný lekár je jeho bývalý doktor, od ktorého odišiel pred piatimi rokmi. Ten si ho pred dvoma rokmi bez vedomia pacienta začal znova viesť vo svojej evidencii, zatiaľ čo zdravotná karta aj výkony boli robené u lekárky, ktorej poisťovňa peniaze vzala.
Kde sa stala chyba
Zisťovali sme, či chyba nastala na strane poisťovne alebo na strane lekára. Maslo na hlave majú obaja.
Union zdravotná poisťovňa nám potvrdila, že lekár si pacienta nemôže zaevidovať bez jeho vedomia, pretože s ním musí osobne podpísať dohodu o prevzatí do zdravotnej starostlivosti. To sa v tomto prípade nestalo.
Lekár pacientovi tvrdil, že chyba nastala pri obnovovaní jeho databázy pacientov pred dvoma rokmi. Vtedy si doktor pacienta zaradil k sebe na základe toho, že si u poisťovne overoval, či nie je priradený aj k iným lekárom. Union mu vraj potvrdila, že pacient nemá iného lekára, tak si ho ponechal u seba, v opačnom prípade by ho vyradil z evidencie.
Zistili sme, že zmenu lekára u pacienta si Union zdravotná poisťovňa neoveruje.
„Nie, nie je dôvod, pretože v informačnom systéme Union ZP sa registrujú prírastky a úbytky v kapitácii a v prípade vykázania kapitácie súčasne u dvoch lekárov, si zdravotná poisťovňa žiada kópiu podpísanej dohody,“ vysvetľuje Smatanová.
Tu jasne nastala taká situácia, že pacienta si súčasne kapitovali (evidovali) dvaja lekári, ale poisťovňa si nežiadala od lekárov podpísanú dohodu. Ak by to urobila, zistila by, že starý lekár žiadnu dohodu nemá. Namiesto toho poisťovňa spätne zobrala peniaze lekárke, ktorá dohodu podpísanú má.
- Kedy vystúpiť či ostať v 2. pilieri
- Anuita a programový výber dôchodku sa môžu dopĺňať
- Dochôdkové úspory z 2. piliera sa dedia prvých 7 rokov
- Aké sú rozdiely medzi 1. a 2. dôchodkovým pilierom
Navyše poisťovni nebolo podozrivé alebo prehliadla, že úkony na pacienta sú robene u jednej lekárky a evidovaný je u iného, Keď ju na to pacient aj lekárka upozornili, sľúbila vrátiť financie za kapitáciu za posledné dva roky a preradiť pacienta k lekárke, u ktorej sa naozaj lieči.
„Aktuálnej lekárke nášho poistenca bude uhradená kapitácia a vykázané výkony nad rámec kapitácie aj spätne za celé obdobie trvania dohody medzi poistencom a lekárkou. Predchádzajúcemu lekárovi bude kapitačná platba krátená o sumu vyplatenú za celé obdobie, od kedy nášho poistenca mal nedopatrením vo svojej evidencii,“ informuje Smatanová.
Ako požiadať o dodatočnú zmenu evidencie lekára
Pacient nemusí poisťovňu žiadať, aby ho preradila k inému lekárovi. Nahlasovanie zmeny je v kompetencii všeobecného lekára, na základe uzatvorenej zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Smatanová radí pacientom, aby si z času na čas skontrolovali vo svojom elektronickom účte v poisťovni, aké úkony im boli robené a kým. Vyhnete sa tak prekvapeniam, že si na vás privyrábajú lekári, u ktorých ste vôbec neboli.
„Ak poistenec zaznamená akékoľvek nezrovnalosti pri kontrole svojho elektronického účtu poistenca, napr. vykázaná návšteva lekára, s ktorým nemá podpísanú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti alebo zdravotné výkony, ktoré lekár poistencovi nevykonal, odporúčame mu nahlásiť tieto nezrovnalosti do zdravotnej poisťovne,“ dodáva.
